PTSS-klachten door afwijzing schadeclaim

Het Kifid had te oordelen over het causaal verband tussen afwijzing schadeclaim op de ongevallenpolis en opgelopen letsel in het buitenland. Door deze afwijzing van dekking ontstond door een stresserende situatie die leidde tot PTSS-klachten bestand uit nachtmerries en lichamelijke klachten.

Binden advies Kifid

Een vrouw, verzekerde van Unigarant brak op een reis haar middenvoetsbeentje. De vrouw claimde de schade die ontstond omdat de vakantie moest worden afgebroken. Zij stelde een vordering  in door zich te beroepen op de gesloten reisverzekering. Unigarant wees de dekking in eerste instantie af. De vrouw werd aan haar lot overgelaten. Vijf weken later herstelde verzekeraar dit. Zowel de materiele schade als de immateriele schade, letselschade vanwege 1% blijvende invaliditeit, werd vergoed.

De medisch adviseur neemt in de beoordeling van de blijvende invaliditeit zowel de breuk van het middenvoetsbeentje als de klachten uit psychologische begeleiding mee. Deze PTSS-klachten leiden echter niet tot blijvende invaliditeit, gezien de medisch inlichtingen van de psycholoog. Hierin staat vermeld dat de therapeutische begeleiding voor PTSS succesvol is afgerond en betrokkene nagenoeg klachtvrij is. Verzekeraar stuurt tevens een bloemetje met de verontschuldigingen vanwege de gemaakte fout.

PTSS-klachten en letselschadeclaim

Vervolgens stelt de vrouw PTSS te hebben opgelopen en claimt aanvullend een bedrag van € 7.500 wegens opgelopen letselschade door het afwijzen van de claim op de reisverzekering. Zij bleef ontredderd achter op de verre vakantiebestemming en had een uiterst oncomfortabele terugreis. De klachten zouden bestaan uit nachtmerries, constante pijnen en minder kunnen werken. Omdat Unigarant deze aanvullende schadeclaim afwijst, legt de vrouw dit voor aan het Klachten Instituut Financieel Dienstverleners, kortweg Kifid.

Nadat de vrouw was thuisgekomen beklaagde ze zich bij Unigarant over de situatie waarin ze belandde in het buitenland. Hoewel ze was verzekerd heeft Unigarant haar in volledig ontredderde situatie 'in de steek' gelaten. Ze belandde met de verwondingen in een hopeloze situatie op een verre bestemming. Als gevolg daarvan heeft ze PTSS-klachten ontwikkeld. Verzekeraar kent haar een vergoeding toe van € 3.000 ter compensatie van de ellende.

Causaal verband letselschade door PTSS

De letselschadeclaim voortkomend uit de PTSS-klachten wijst verzekeraar af. Verzekeraar stelt de gedekte kosten op grond van de verzekeringspolis te hebben vergoed. Voor een verdere vergoeding bestaat op grond van de polis geen ruimte. Verder  zijn de kosten uit de toerekenbare tekortkoming, wanprestatie (zijnde het aanvankelijk afwijzen van de dekking) vergoed en bestaat er geen verder gaande schadevergoedingsplicht uit wanprestatie. De klacht die de vrouw vervolgens indient bij het Kifid is gegrond op de ellende die ze moest doorstaan vanwege de nalatigheid of fout die Unigarant maakte door het afwijzen van de schadeclaim. Ze claimt een smartengeldvergoeding van € 7.500.

Bewijslastverdeling, wie moet wat bewijzen

Unigarant verweert bij het Kifid door te stellen dat iedere onderbouwing van de PTSS mist. Verzekeraar schakelt een medisch adviseur in, die op medische gronden geen verband kan leggen tussen de dekkingsweigering en de gestelde PTSS-klachten. Het enkel verwijzen naar de smartengeldgids is onvoldoende voor het aannemen van een causaal verband.

De vrouw verwijst naar de visie van de Vereniging voor Psychotherapie aan de behandelend psycholoog. Het is een behandelend psycholoog niet toegestaan een verband te leggen tussen de PTSS-klachten en gebeurtenis. Zo een verklaring zou inhouden een waarde-oordeel, dat is niet toegestaan. Voor een uitspraak over de ontstaansoorzaak van de PTSS kan slechts een niet-behandeld hulpverlener uitspraak doen. De behandeld psycholoog mag dus niet verwijzen naar de specifieke ontstaansoorzaak van de PTSS. De vrouw stelt deze klachten niet te hebben gehad voor de afwijzing, deze zijn getriggerd door de afwijzing van verzekeraar en de stresserende situatie in het buitenland. Er volgt geen medische onderbouwing van de stelling.

Medisch deskundig onderzoek

Met verzekeraar vindt het Kifid dat onvoldoende aannemelijk is geworden dat er een verband bestaat tussen de afwijzing van Unigarant en de PTSS. Het medisch causaal verband tussen de letselschade uit PTSS en de afwijzing, kan in een medisch expertiseonderzoek worden vastgesteld. Als eisende partij had het voor de hand gelegen dat de vrouw het verband middels medische onderbouwing had aangetoond. Dit is gestoeld op de hoofdregel in het bewijsrecht zoals neergelegd in artikel 150 Rv. De eisende partij dient de stellingen aannemelijk te maken. Er is geen reden om hiervan af te wijken.Omdat dit causaal verband niet is aangetoond, aldus Kifid, komt zij niet toe aan de vraag of de verzekeraar aansprakelijk is en een schadevergoeding moet betalen.

Het Kifid concludeert dat niet voldoende aannemelijk is gemaakt dat de PTSS-klachten voorkomen uit de aanvankelijke afwijzing van de polisdekking en de daardoor stresserende situatie in het buitenland. Om deze reden wordt de gevorderde letselschadevergoeding afgewezen.

Advies bij letselschade

De uitspraak laat goed zien dat de eisende partij, veelal het slachtoffer met letselschade, aannemelijk moet maken welke verwondingen en beperkingen er zijn. Maar ook zal moeten worden aangetoond dat de letselschade voortkomt uit de gebeurtenis. Het is belangrijk te kunnen steunen op een gespecialiseerde letselschade advocaat of letselschadespecialist. Wij zijn lid van de Vereniging voor Letselschade Advocaten en het Register Letselschade. Bel voor een vrijblijvend en gedegen advies ons landelijk nummer 0800-4455000 (gratis). Wij helpen u graag.

Bron: Kifid 23 maart 2018 Geschillencommissie FinanciŽle Dienstverlening nr. 2018-140

Schrijf een reactie


Reacties

Er zijn nog geen reacties.


Schrijf een reactie

Volg ons   LinkedIn   Twitter   Facebook