Wat is de oorzaak van het letsel?
    Hoe lang geleden is het verkeersongeval gebeurd?
    Erkende de veroorzakende partij aansprakelijkheid?
    Werd aan u een voorschot op de schade uitgekeerd?
    Bent u arbeidsongeschikt geraakt?
    Bent u onder doktersbehandeling geweest?
    Korte omschrijving van uw letsel:
    Uw naam
    Uw telefoonnummer
    Uw e-mailadres