Wat is de oorzaak van het letsel?
Hoe lang geleden is het verkeersongeval gebeurd?
Erkende de veroorzakende partij aansprakelijkheid?
Werd aan u een voorschot op de schade uitgekeerd?
Bent u arbeidsongeschikt geraakt?
Bent u onder doktersbehandeling geweest?
Korte omschrijving van uw letsel:
Uw naam
Uw telefoonnummer
Uw e-mailadres